西北师范大学研究生退宿审批表

 姓  名

性 别

学院及专业

学  号

原宿舍号

联系电话

校外住

宿地址

家长/家属电话

攻读类型

□全日制学术型研究生  □博士

□全日制专业型研究生  □硕士

录取

类别

£非定向   □委培

□定向     □自筹

 退

 宿

 事

由

说明：一、退宿原因（请在相应位置勾选√）：

£系本校职工或直系亲属£定向生源的研究生单位要求不在学校住宿

£居于兰州本地或家庭住址距学校较近£已婚、怀孕或有监护人在本地陪同居住

£身体心理等方面的疾病不适合集体生活£联合培养

£因其他特殊情况

注：以上条件均附证明材料，提交学院审批,材料留存学院备案。

二、凡申请退宿的研究生学校当年不再受理住宿申请

本人承诺：

1.以上所填信息均真实有效，如有变动将及时备案；

2.遵守国家法律法规及学校各项规章制度，积极参加学校活动；

3.本人已告知家人在校外住宿及相关情况；

4.与所在学院管理人员和导师保持联系，定期汇报生活学习情况；

5.在校外住宿注意保护自己的人身及财产安全；如发生人身及财产安全事故概由本人承担责任。

经本人同意并遵守以上规定。

研究生（签字）：                     年     月    日    

 导师

意见

导师签字：             年     月    日

 学院审批意见

主管领导签字（公章）：          年     月    日

学生公寓管理单位意见

 签字（公章）：

年     月    日

财务处意见

 签字 （公章）：

年     月    日